Et seriediagram (på engelsk run chart) er et enkelt og effektivt værktøj til at afgøre om ændringer fører til forbedring. Forbedring kræver ændring, og ændringer indføres over tid. Det er derfor nødvendigt at følge data over tid for at observere om indførte ændringen faktisk medfører et ændring i processen. Betydende ændringer i processen viser sig i seriediagrammet som et skift- eller krydssignal.

Seriediagram viser på hvilket niveau en proces præsterer (centerlinje) og hvor stor variation ”Variation i processer”, der er i processen. Seriediagrammet er en figur (Figur 34), der viser en indikatorværdis størrelse over tid.  Den vertikale akse er værdiaksen, der angiver de observerede indikatorværdier; den horisontale akse er tidsaksen, der angiver rækkefølgen af de observerede værdier (fx markeret med dato, klokkeslæt, minutter, timer, dage, uger, måneder, kvartaler eller med rækkefølgen af patienter, der indgår).

Fortolkning af og formidling af seriediagrammets budskab fremmes, hvis diagrammet suppleres med:

  • Angivelse af de ændringer, der sættes i værk. Der skal ofte iværksættes flere ændringer for at opnå en statistisk dokumenteret forbedring
  • En linje der markerer den fastlagte målsætning.

 

Seriediagram er enkelt at bruge, fordi dets konstruktion og fortolkning fungerer ens uafhængigt af hvilken type data og indikatorer, der anvendes. Seriediagrammet fungerer således med:

  • Data baseret på tælling, fx forekomst af bivirkninger af given medicinsk behandling. Forekomst af bivirkninger kan beskrives med flere typer indikatorer:

- Antal bivirkninger
- Antal bivirkninger pr. 100 behandlingsdøgn
- Procent patienter med bivirkning (en eller flere)
- Antal patienter uden bivirkning mellem to på hinanden følgende patient med bivirkning

  • Data baseret på måling, fx tider, fysiologiske data (blodtryk, puls etc.), laboratorieværdier (hæmoglobin, blodsukker, nyrefunktion etc.) kan beskrives med to typer indikatorer:

- På patientniveau: Den enkelte patients målingsværdi
- På gruppeniveau: Gennemsnit af målingsværdier for en gruppe af patienter.

Seriediagram er også enkelt, fordi det kan konstrueres uden brug af statistik - det kræver kun blyant, papir og lineal!

Seriediagram er et effektivt værktøj, fordi fortolkningsreglerne gør det muligt med rimelig sikkerhed at drage konklusion om givne ændringer, som led i PDSA-cyklus, har haft betydende effekt eller ikke.

Fortolkningsreglerne angiver de mønstre i datapunkterne, der ikke kan forklares ved tilfældig variation og som derfor må have en særlig årsag som forklaring på mønsteret af datapunkterne.

Fortolkningsregler for seriediagram
Hvis ét af nedennævnte to signaler viser sig i et diagram, betyder det, at der er sket en betydende ændring i den bag-tallene-liggende proces. Det mønster som datapunkterne udviser, kan ikke forklares ved tilfældig variation.

Ikke-tilfældig variation kan opstå af to primære årsager:

  • En udefrakommende (uventet) faktor har påvirket processen.
  • Der er (med vilje) introduceret forandringer med det formål at forbedre processen.

I begge tilfælde tyder ikke-tilfældig variation på, at processen er under forandring. Variation i den ønskede retning, anses som forbedring. Ikke-tilfældig variation, som ikke kan tilskrives bevidste forbedringsstrategier, bør altid undersøges nærmere for at fastslå årsagen til forandringen.

Seriediagrammer bedømmes sikrest på baggrund af mindst 12 og helst 20 eller flere datapunkter.

Man benytter to signaler der peger på ikke-tilfældig variation:

Skiftsignal: Usædvanlig mange konsekutive datapunkter på samme side af medianen.

Krydssignal: Usædvanlig få krydsninger af medianen.

Grænsen for, hvor mange datapunkter, der skal til et skiftsignal eller hvor få kryds, der skal til et krydssignal, afhænger af det totale antal datapunkter i diagrammet. Disse grænser slås op i en tabel (Tabel 24).

Eksempel: Skiftsignal:

Den længste serie er længere end grænseværdien på 7 for 20 datapunkter (Tabel 24)

Bemærk at udfaldet viser ændring i ugunstig retning: Ændringen medfører flere bivirkninger.

Eksempel: Krydssignal

Antallet af kryds (pile) er mindre end grænseværdien som er 6 for 20 datapunkter (Tabel 24)

Tabel 24 Grænseværdier for serielængde og antal kryds i seriediagrammer

Ikke-tilfældig variation findes, hvis den længste serie er længere end grænseværdien eller hvis antallet af kryds er mindre end grænseværdien.

Principper for brug af seriediagrammer
Indikatormålinger kan principielt benyttes i mindst tre situationer:

1) Når man til planlægning af en forbedringsindsats ønsker at opnå kendskab til, på hvilket niveau en proces fungerer, og om der findes ikke-tilfældig variation

2) Når man ønsker at dokumentere, at indsatsen medfører de ønskede forbedringer

3) Når man ønsker at monitorere og kontrollere kritiske processer, som allerede fungerer på et tilfredsstillende niveau for hurtigt at kunne opdage og handle på eventuelle forværringer

Ad situation 1) og 2):

I situation 1 (planlægning) og 2 (ændring), er det selvsagt nødvendigt med et vist tempo i seriediagrammet, hvis man inden for en overskuelig tidsperiode ønsker at af- eller bekræfte tilstedeværelsen af ikke-tilfældig variation. Man skal som minimum tage stikprøver hyppigere end de forventede forandringer udvikler sig. Arbejder man fx med en proces, man forventer vil forandre sig i løbet af uger til måneder, skal man som minimum måle ugentligt. Det giver ingen mening, og er i øvrigt statistisk ugyldigt, at måle hen over perioder, som indeholder væsentlige forandringer.

Omvendt skal måleperioden være lang nok til, at tallene er store nok. Som tommelfingerregel kan man tilstræbe at nævneren altid er tocifret, og at tælleren aldrig (eller sjældent) er nul. Til opgørelse af de fleste procesindikatorer, kan man komme meget langt med små daglige stikprøver fra de processer, man ønsker at følge. Hvis man dagligt udtager en tilfældig stikprøve på 3-5 dataelementer (fx patienter eller handlinger) og herefter aggregerer data ugentligt, har man således mellem 21 og 35 i nævneren i hvert datapunkt, hvilket i langt de fleste tilfælde er rigeligt til et troværdigt seriediagram.

Ad situation 3)

Hvis formålet som i situation 3 er at monitorere og kontrollere kritiske processer, som allerede fungerer på et tilfredsstillende niveau for hurtigt at kunne opdage og handle på eventuelle forværringer, kan man overveje at bruge egnede kontroldiagrammer. De er følsomme for små vedvarende forandringer og er derfor mere velegnede til formålet. Men disse diagramtyper er komplicerede at konstruere, kræver specialsoftware eller programmering.

Seriediagram indebærer risiko for falske og manglende alarmer
Som ved alle statistiske test er der risiko for, at seriediagrammet signalerer, selvom der reelt ingen forandringer er sket, eller omvendt ikke signalerer, selvom der er sket forandringer i processen. Risikoen for falske signaler (type 1-fejl) ligger for skift- og krydssignalet med de foreslåede grænseværdier under 5 %, uanset hvor mange datapunkter man har.

Hvis der derimod sker forandringer i processen, vil seriediagrammet på et eller andet tidspunkt signalere. Spørgsmålet er bare, hvornår? Eller hvor længe man skal vente (type 2-fejl) på signalet? Det kommer an på, hvor stor forandringen (signalet) er i forhold til den tilfældige variation, som også er i processen (støjen). Med simulationsstudier kan man vise, at hvis forandringen er af en hvis størrelse (der svarer til 1,5 standardafvigelse) vil seriediagrammet med stor sikkerhed signalere før der er gået 20 datapunkter.